お問い合わせ・製品注文フォーム

当社製品に関してのご質問、個別調査・海外現地調査のご相談などお気軽にお問い合わせください。

  • 担当者より順次ご返答します。お急ぎの方は電話（03-5928-0180）もご利用ください。平日10～17時受付。
  • ご注文の場合、WEBフォームで請求先情報をご記載いただければ、メール添付にて納品します（最短同日）。
  • 赤線「｜」の印が付けられた項目は入力必須です。
1. ご用件
ご用件
一つ以上選択してください

環境規制対応に関するご依頼・ご要望：

個別製品のご注文・お問い合わせ：

その他：
ご連絡内容
ミーティングのご希望

上記「ご連絡内容」欄で候補日時を3つほどご指定ください。

弊社（東京都豊島区）に来社いただければ、より詳しく弊社製品・サービスの現物をご覧いただけます。
なお、ご希望には必ずしも添いかねることがありますので、予めご了承ください。
2. お客様の情報
ご氏名

ご氏名

  

ご氏名（カナ）

  
ご所属

会社名・組織名

所属部署・役職
連絡先

メールアドレス

 （半角）

電話番号

 （半角）
同意事項
3. ご請求関連
請求書記載住所

注文時のみ続けて記入してください。下記項目の記入をもってご発注とみなします。
Eメール添付で請求書を同封し、最短当日に納品します。
請求書の紙面郵送を希望される方、および海外住所の場合は上記「ご連絡内容」欄でご指示ください。

郵便番号

〒   （半角数字7桁、ハイフンなし）

都道府県

市区町村

番地

施設名称
請求宛先

会社名・組織名

部署名

ご氏名

フォーム送信後、入力内容確認メールが自動送信されます。
当社担当より順次ご返答します。しばらくお待ち下さいますよう、お願いいたします。